お申し込み

ご入力いただいた情報はSSL暗号化通信により保護されますので、安心してご利用下さい。

2020年 第1回土浦一水戸一並木中等突破模試(2月11日実施)のお申し込みは下記フォームより承っております。
申込送信後、すぐに確認メールをご登録のアドレスへ自動返信いたしますので、 はじめに「@namiki-toppamosi.jp」のドメインを受信許可に設定にした上で、申込フォームにご入力ください。
※申込送信後に設定を変更しても間に合わない場合があります。

申し込み締切 2/4(火)正午 まで

※ただし満席となり次第、締切日を待たずに受付終了とさせていただきます。

「土浦一水戸一並木中等突破模試」は「無料」にて受検いただけます。

申込内容
模試会場  [ 会場の確認 ]

※入試報告会のみ参加の方は「模試は受験しない」をお選びください

[模試とは別日程]
関連イベント
2月1日開催の入試報告会
生徒氏名
   (漢字)

例:進学 太郎

セイ  メイ  (全角カタカナ)

例:シンガク タロウ

性別   
生年月日
小学校名
記入例:○○小学校
保護者氏名    (漢字)

例:進学 一郎

郵便番号 - (半角数字)  
住所

※ 郵送物がありますので、正確にご入力ください。

市区町村・番地


例:つくば市千現1-17-34

建物名・部屋番号


例:◯◯マンション101
※部屋番号までご記入ください
お電話番号
例:029-000-000
※半角数字、ハイフン付でご入力ください
メールアドレス

確認のためもう一度入力してください。

ドメイン指定受信を設定している方は、「@namiki-toppamosi.jp」を許可するドメインに追加してください
現在の受験予定について
公立中高一貫校の受験予定校について
現在塾に通っていますか?
模試を何で知りましたか?
過去に突破模試を
受検したことがありますか?
 
今までに教育講演会および
模試当日の保護者会に参加
された事はありますか?
お申し込み前にご利用者の方々のプライバシー保護の為、 下部の内容をご一読いただき、同意の上「確認画面ボタン」をクリックしてください